DICHIARAZIONE DI CONVERGENZA SUL CANDIDATO A SINDACO
RESA DAI DELEGATI DI LISTA PER IL TURNO DI BALLOTTAGGIO
(Art. 72, comma 7°, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e successive modificazioni)

___l___ sottoscritt___(1) ______________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ e _________________________________________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ delegati della lista di candidati contraddistinta dal simbolo: «_________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________»
per la elezione del Sindaco nel turno di ballottaggio indetto per domenica 17 e lunedì 18 ottobre 2021.
D I C H I A R A N O
che la lista suddetta è collegata, ai sensi del 7° comma dell'art. 72 D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, con il candidato alla carica di Sindaco Sig. _____________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________________ il ________________________
e con le seguenti altre liste:
  1) _______________________________________________________________________________________
  2) _______________________________________________________________________________________
  3) _______________________________________________________________________________________
  4) _______________________________________________________________________________________
  5) _______________________________________________________________________________________
  6) _______________________________________________________________________________________
  7) _______________________________________________________________________________________
  8) _______________________________________________________________________________________
  9) _______________________________________________________________________________________
10) _______________________________________________________________________________________
__________________, li __________________
		  (luogo)			     (data)
										        	      F I R M E
_________________________________
_________________________________

A U T E N T I C A Z I O N E   D E L L E   F I R M E
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(1) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________  e del Sig. __________________________________________________________________________________ rispettivamente a mezzo di ____________________________________________________________________ e a mezzo di ________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere ed autentiche le firme apposte in mia presenza dai medesimi.
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

__________________, li __________________
		  (luogo)			     (data)								                
_________________________________
									          Firma

(1)	 	Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello o dei tribunali o delle sezioni staccate dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco metropolitano, sindaco, assessore comunale o provinciale, componente della conferenza metropolitana, presidente del consiglio comunale o provinciale, presidente o vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale o provinciale, funzionario incaricato dal sindaco o dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali o consiglieri metropolitani o consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia, al sindaco metropolitano, al sindaco (legge n. 120/99) (legge n. 165/2017).